Apakah Baki Baki?

Nampaknya laman ini mungkin ketinggalan zaman. Sila lawati pusat kesihatan Investmentmatome untuk kandungan terkini kami.

Sekiranya anda mengalami pengalaman yang tidak diingini untuk menerima bil perubatan yang tidak dijangka, anda mungkin terpaksa belajar cara pengebilan baki. Pengebilan baki berlaku apabila pesakit dibilkan perbezaan di antara jumlah kos pembayar yang dibebankan (iaitu jumlah yang doktor anda atau pembekal lain dikenakan untuk perkhidmatan yang anda terima) dan apakah pelan insurans kesihatan anda yang dibenarkan dan dibayar. Amalan pengebilan ini paling kerap berlaku apabila anda menerima perkhidmatan di luar rangkaian.

Mengapa pengebilan baki berlaku?

Mari kita mulakan dengan pelajaran sejarah. Sebelum pertumbuhan pelan penjagaan terurus pada tahun 1970-an, rancangan kesihatan "indemniti" adalah jenis insurans kesihatan utama. Rancangan ini bekerja seperti ini: Pesakit membayar doktor atau hospital secara langsung untuk penjagaan mereka dan mengemukakan tuntutan kepada pelan kesihatan mereka untuk "ganti rugi" untuk pembayaran balik. Pelan tidak selalu membayar jumlah penuh, jadi pesakit ditinggalkan dengan baki.

Insurans kesihatan generasi akan datang membawa organisasi penjagaan terurus, di mana penyedia mula berkontrak secara langsung dengan rancangan kesihatan dan bersetuju untuk memberikan diskaun harga mereka sebagai pertukaran untuk jumlah pesakit yang lebih banyak dan bayaran yang lebih cepat. Kontrak-kontrak ini mengehadkan keupayaan pembekal untuk membiayai pesakit lebih daripada apa yang dibenarkan oleh pelan - sebahagian besarnya melalui apa yang disebut sebagai "memegang tidak berbahaya" klausa. Ini bermakna bahawa kontrak antara syarikat insurans kesihatan dan pembekal tidak membenarkan pembekal untuk membiayai pesakit untuk bayaran melebihi apa yang dikontrak untuk pelan insurans kesihatan yang diberikan - satu penyelesaian untuk isu yang kami lihat dengan pelan indemniti di mana pesakit ditinggalkan dengan baki yang tinggal, walaupun dengan insurans.

Masalah di sini datang dengan penjagaan di luar rangkaian. Penyedia ini tidak dipegang kepada keperluan kontrak yang sama kerana mereka telah memilih untuk tidak dimasukkan sebagai penyedia dalam rangkaian. Dengan ketiadaan had yang dikehendaki oleh negara, mereka bebas untuk mengumpul jumlah yang dibebankan. Insurans kesihatan anda hanya boleh "membenarkan" dan membayar sejumlah caj tertentu, dan apa-apa baki yang tinggal di luar jumlah yang dibayar akan ditinggalkan untuk anda membayar - oleh itu istilah "pengebilan baki".

Satu contohnya

Katakan insurans kesihatan anda meliputi 100% caj yang dibenarkan untuk penjagaan dalam rangkaian, tetapi hanya 50% untuk penjagaan di luar rangkaian. Anda mempunyai prosedur pencitraan yang dilakukan di luar kemudahan rangkaian, dan bil pembekal anda $ 2,000. Insurans kesihatan anda hanya "membenarkan" $ 400 untuk prosedur.

Oleh kerana anda keluar dari rangkaian, insurans anda hanya membayar 50% daripada caj yang dibenarkan $ 400, meninggalkan anda dengan tanggungjawab $ 200. Walau bagaimanapun, pembekal masih mengharapkan dibayar penuh $ 2,000 yang dikenakan, meningkatkan jumlah bil anda sebanyak $ 2,000 tolak $ 400, atau $ 1,600. Oleh itu, anda akan membayar $ 1,800 untuk imbasan anda.

Mengapa pengebilan baki seperti masalah?

• Ia rumit. Seperti contoh di atas menunjukkan, pengebilan baki boleh membuat sukar untuk meramalkan kos poket. Apabila dibentangkan dengan contoh yang sama, kurang daripada 16% orang Amerika dengan betul mengira perbelanjaan mereka yang diharapkan dari penjagaan luar rangkaian dengan betul, menurut Yayasan Keluarga Kaiser. Juga, peraturan mengenai tagihan baki berbeza-beza mengikut keadaan.
• Menginap di dalam rangkaian tidak selalu mudah. Tentu, mencari doktor untuk lawatan penjagaan pencegahan anda yang berada dalam rangkaian mungkin tidak begitu rumit. Tetapi apabila datang kepada prosedur kecemasan atau bahkan dirancang yang melibatkan banyak doktor dan kemudahan, anda mungkin tidak tahu bahawa anda akan keluar dari rangkaian. Ahli bius atau pakar bedah yang datang untuk memberikan pendapat kedua, sebagai contoh, mungkin tidak dalam rangkaian, walaupun pakar bedah utama anda. Sekiranya prosedur anda melibatkan kerja makmal atau patologi, banyak hospital akan menghantar sampel kepada kumpulan luar yang mungkin atau tidak berada dalam rangkaian.
• Caj berbeza-beza. Pengguna menghadapi sistem penentuan harga buram dengan pelbagai variasi caj dari satu pembekal ke seterusnya. Sebagai contoh, satu kajian Kesihatan Investmentmatome mendapati bahawa hospital mungkin dikenakan bayaran sehingga 50 kali lebih banyak untuk prosedur yang sama. Pengebilan keseimbangan mendedahkan pesakit kepada daya penuh sistem pengebilan yang tidak dapat diramalkan.
• Rangkaian semakin kecil. Walaupun tidak jelas berapa ramai pesakit mencari rawatan dari rangkaian, 2006 Yayasan Penjagaan Kesihatan California mendapati bahawa 11% daripada pesakit keluar dari rangkaian setiap tahun. Akta Penjagaan Terjangkau telah mencetuskan peningkatan rangkaian pembekal sempit, yang berpotensi meningkatkan penggunaan perkhidmatan di luar rangkaian.
• Maksimum keluar dari saku dari Akta Penjagaan Terjangkau hanya berlaku untuk penjagaan dalam rangkaian. Maksimum keluar poket adalah positif kerana mereka membantu melindungi anda dari penjagaan perubatan yang mahal, tetapi mereka tidak terpakai untuk penjagaan di luar rangkaian. Ini bermakna anda boleh berakhir dengan puluhan ribu dalam bil perubatan dan syarikat insurans anda tidak akan bertanggungjawab.

Adakah anda mendapat baki yang dibilkan? Berikut adalah beberapa pilihan:

• Rayuan kepada pelan insurans anda untuk perlindungan tambahan. Berikut adalah petua untuk menarik tuntutan insurans kesihatan yang ditolak.
• Berunding dengan pembekal untuk diskaun atau, jika pengebilan baki tidak wajar, penghapusan lengkap.
• Rayuan kepada lembaga rayuan luaran yang berasaskan negeri. Sekiranya insurans dan pembekal anda enggan membantu, pertimbangkan untuk pergi ke kerajaan.

Keseimbangan imej keseimbangan Shutterstock.