Keperluan Perubatan: Memfailkan Rayuan yang Berjaya

Oleh Martine Brousse

Ketahui lebih lanjut mengenai Martine di laman web kami Tanya Penasihat

Seperti yang dinyatakan dalam artikel sebelumnya, "keperluan perubatan" mengambil makna yang berbeza-beza, berdasarkan siapa yang mendakwa.

Akhirnya perkataan terakhir mengenai sama ada perkhidmatan diperlukan secara perubatan bergantung kepada insurans anda, garis panduan, terma polisi kesihatan anda dan dokumentasi yang menyokong tuntutan anda.

Berikut adalah beberapa petua untuk membantu anda menakluki rayuan yang sukar ditandingi.

1. Rayuan amali perubatan standard

Secara umum, anda (dan doktor anda) mesti menunjukkan bahawa penjagaan standard yang normal dan mantap telah diikuti. Secara ringkasnya, anda telah ditetapkan rawatan yang lebih lembut, lebih murah, biasa, dan ia tidak berfungsi.

Katakan preskripsi anda adalah nama jenama, dan alternatif-alternatif kaunter tersedia. Anda bertanggungjawab untuk bahagian kos yang lebih tinggi atau keseluruhan apabila membelinya. Keperluan perubatan akan dibenarkan jika versi OTC atau generik telah dibicarakan dalam jangka waktu tertentu, yang menyebabkan tidak ada peningkatan, keadaan buruk, kesan sampingan yang serius, atau yang ditunjukkan dengan tegas.

Apabila campur tangan pembedahan atau invasif disyorkan, membuktikan keperluan perubatan memerlukan rekod yang menunjukkan terapi konservatif, farmaseutikal atau noninvasive sebelum ini telah diuji dan tidak lagi atau tidak berkesan.

2. Rujukan garis panduan insurans

Rayuan ini akan lebih sukar untuk menang, tetapi semua harapan tidak hilang. Oleh kerana syarat-syarat kontrak sedang dijalankan, bilik untuk bergerak adalah ketat.

Keperluan perubatan akan ditubuhkan jika langkah-langkah konservatif telah digunakan dan menjadi tidak berkesan sehingga menyebabkan kerosakan yang tidak dapat diperbaiki untuk kesihatan anda. Penjelasan terperinci tentang kesan negatif ke atas kehidupan harian anda, aktiviti profesional dan / atau keadaan mental atau emosi anda jika rawatan yang ditetapkan tidak diberikan mesti dikemukakan.

Marilah kita mengatakan bahawa anda mempunyai sakit belakang yang kuat akibat kecederaan lama. Dasar anda tidak akan meliputi pembedahan kerana keadaan anda tidak teruk atau tidak berbahaya kepada kehidupan anda. Ia akan meliputi modaliti pengurusan sakit, terapi fizikal dan bekalan seperti pendakap.

Risiko yang berpotensi (ketagihan terhadap pil nyeri), mengurangkan kualiti hidup (kehilangan mobiliti), ketidakupayaan untuk melakukan pekerjaan anda (tidak boleh duduk atau memandu) atau permulaan keadaan yang berkaitan (kemurungan) yang baru akan mempunyai peluang untuk berjaya. Rekod perubatan perlu menunjukkan keadaan luar biasa dan serius yang membenarkan pendekatan yang ditetapkan.

3. Rayuan berasaskan FDA

Kami kini memasuki dunia di mana kerjasama dari doktor anda sangat diperlukan.

Jika rawatan anda telah ditolak sebagai "label luar" (tidak diluluskan oleh FDA) atau tidak sesuai untuk diagnosis anda, anda mungkin tidak memenangi rayuan melainkan dokumentasi klinikal yang sangat teknikal dibentangkan. Banyak sumber khusus di A.S. hanya tersedia untuk pakar perubatan, dan mencari maklumat yang menyokong di tempat lain akan menguji kemahiran penyelidikan dan bahasa anda.

Jika rawatan yang ditetapkan mempunyai penggunaan luar label yang terbukti dan berkesan di luar negara, dalam percubaan ubat A.S. (sekurang-kurangnya peringkat II) atau sebagai sebahagian daripada kajian yang dikaji semula, mungkin dipertimbangkan. Jika kesusasteraan yang menyokong keputusan doktor telah diterbitkan dalam jurnal perubatan, boleh didapati dari sumber-sumber yang bereputasi atau disenaraikan dalam komposit NCCN ("bible of drugs"), insurans anda mungkin yakin untuk menutupnya.

Doktor anda mesti mempunyai justifikasi dan bersedia menyerahkan butiran, artikel dan kertas penyelidikan. Alasannya, disokong oleh fakta, harus diperinci secara terperinci dalam rekod perubatan, kerana ia adalah dari garis panduan yang ditetapkan dan standard. Jika tidak, tanyakan kepada diri sendiri: Atas alasan perubatan apakah rawatan yang ditetapkan?

Rayuan jenis ini jarang dilakukan oleh pesakit, kerana sifat bukti yang kompleks dan akses terhad kepada sumber.

Kesimpulannya

Rekod-rekod dari pakar perubatan lain, kesan yang ditunjukkan, rawatan terperinci masa lalu dan hasilnya hendaklah dalam fail dalam carta anda. Peraturan Medicare untuk pembayaran adalah "Jika tidak dalam rekam perubatan, itu tidak berlaku." Setiap penyedia insurans lain mengikuti alasan ini. Kecuali seorang ahli profesion perubatan menyatakannya, atau melainkan jika anda mempunyai bukti bertulis, menegaskan ia tidak bermakna. Penjelasan lama tentang manfaat akan dilakukan, seperti yang akan dicetak sejarah dari farmasi. Surat dari seseorang di pejabat atau surat yang tidak ditandatangani oleh doktor tidak mempunyai nilai.

Ingat: Memfailkan rayuan memerlukan dua perkara. Anda harus menyatakan dengan tepat mengapa tuntutan perlu diproses semula atau penafian ditolak, dan anda mesti membuktikan maksud anda dengan dokumentasi yang relevan dan sah yang anda boleh dapatkan.