Rayuan Insurans Bergantung pada Maksud 'Perlu Secara Perubatan'

Oleh Martine G. Brousse

Ketahui lebih lanjut mengenai Martine di laman web kami Tanya Penasihat

Dalam bidang penafian insurans, sedikit lebih mengecewakan daripada yang dikeluarkan kerana "kekurangan keperluan perubatan." Jika doktor anda menetapkan rawatan atau prosedur, ia mesti diperlukan secara perubatan, bukan?

Ia bergantung. "Secara perubatan perlu" mempunyai makna yang berbeza. Memahami mana yang terpakai untuk kes anda menentukan pilihan rayuan anda.

1. Amalan Perubatan Standard

Takrif yang paling biasa mengenai "perubatan yang diperlukan" adalah "perkhidmatan / prosedur / rawatan dijangka dapat mencegah timbulnya keadaan, mengurangkan atau memperbaiki kesan penyakit atau keadaan, atau membantu seseorang memperoleh atau mengekalkan keupayaan fungsional maksimum."

Dari sudut pandang insurans, cara paling ekonomik, paling tidak invasif, paling berkesan untuk mencapai keputusan itu adalah pilihan pilihan.

Katakan preskripsi anda adalah nama jenama, tetapi alternatif over-the-counter atau generik boleh didapati. Dalam kebanyakan kes, keperluan perubatan untuk ubat yang lebih mahal tidak akan dibenarkan.

Apabila campur tangan pembedahan atau invasif disyorkan, keperluan perubatan bermakna tiada terapi farmaseutikal, terapi yang lebih konservatif atau tidak invasif ditunjukkan.

2. Polisi insurans anda

Mengunjungi laman web insurans anda boleh memberi penjelasan. Perlindungan prosedur atau dadah yang sama mungkin berbeza dari penanggung insurans kepada penanggung insurans. Adalah dinasihatkan untuk sentiasa mengesahkan bahawa perkhidmatan atau preskripsi dilindungi di bawah polisi anda untuk mengelakkan kejutan mahal.

Sekatan sering dijumpai pada prosedur yang mempunyai alternatif yang lebih murah atau kurang radikal, atau yang dianggap "elektif". Jika penanggung insurans boleh membantah bahawa kehidupan atau kesejahteraan pesakit tidak berada dalam bahaya serta-merta, atau keadaan itu boleh diuruskan melalui lebih banyak pendekatan konservatif, keperluan perubatan untuk langkah-langkah lebih drastik sering ditolak.

Ambil penggantian lutut, contohnya: Doktor anda boleh mengesyorkan pembedahan penggantian segera, tetapi penanggung insurans anda mungkin memerlukan terapi fizikal dan pengurusan kesakitan farmaseutikal sehingga keadaan menjadi lebih serius atau berlanjutan selama jangka waktu tertentu tanpa perbaikan.

3. Pentadbiran Makanan dan Dadah

Jika ubat atau rawatan tidak diluluskan oleh Pentadbiran Makanan dan Dadah untuk digunakan, atau tidak ditunjukkan untuk diagnosis khusus anda (penggunaan yang dikenali sebagai "label luar"), ia tidak diperlukan secara perubatan - kecuali jika pengecualian diterima.

Kriteria yang paling penting untuk ubat adalah penyenaraian dalam Narkoba dan Biokimia Compendium, "ubat pengubat." Jika penggunaan luar label diterbitkan di sana, insurans anda mungkin bersetuju untuk menutupnya. Walaupun penggunaan luar label tidak diluluskan oleh FDA, penyenaraiannya dalam kompendium menunjukkan bahawa ia telah menjadi penggunaan yang diterima dalam komuniti perubatan.

4. Doktor

Berdasarkan pengalaman profesional, doktor merawat anda mungkin menetapkan preskripsi yang lebih kuat daripada versi over-the-counter, melangkaui protokol piawai. Dia mungkin juga mengabaikan pendekatan jangka panjang untuk penyelesaian yang lebih pantas tetapi lebih drastik berdasarkan kriteria perubatan dan lain-lain.

5. Keutamaan anda

Sebagai pengurus pengebilan, saya telah melihat bahagian saya kes di mana kemudahan dan keutamaan peribadi menjadi asas untuk meminta preskripsi atau rawatan tertentu.

Seorang ibu muda memilih menjalani kemoterapi yang lebih lembut tetapi lebih lama apabila norma itu adalah rawatan yang lebih murah, tetapi lebih pendek tetapi melemahkan dapat dibenarkan, namun permintaan berdasarkan iklan pemasaran, nasihat dari teman dan ahli keluarga atau penyelidikan internet tidak peduli.

Penyedia perubatan mungkin tergoda untuk menetapkan ubat tertentu, atau memerintahkan ujian atau imbasan, untuk menggembirakan (dan menjaga) pesakit mereka. Bergantung pada kenyataan yang tidak dapat disahkan oleh pesakit, mereka mungkin akan mengarahkan untuk menasihati campur tangan yang serius apabila mereka tidak benar-benar menunjukkan.

Tidak disokong oleh rekod perubatan yang sesuai, ia akan menjadi sukar untuk membuktikan keperluan perubatan dalam kes tersebut.

Bergantung pada sudut pandang, keperluan perubatan mengambil banyak bentuk. Ia biasanya mengikuti protokol yang ditetapkan. Apabila insurans anda menimbulkan penafian, ia dibuat berdasarkan alasan tertentu, termasuk dasar yang diterbitkan, garis panduan FDA atau amalan perubatan standard. Penjelasan yang sah termasuk kurangnya rekod perubatan, justifikasi yang tidak mencukupi atau kebenaran yang hilang.

Sehingga syarikat insurans menerima bukti yang menyokong keperluan untuk perkhidmatan yang luar biasa dalam kes tertentu anda, mengharapkan perubahan keputusan mungkin menjadi punca yang hilang.