Soalan Pakar: Bagaimana Penyiasat Insurans Melawan Penipuan?

Membuat tuntutan lebih dari ganti rugi anda. Fudging tarikh pada tuntutan insurans. Membongkar kebenaran tentang bagaimana kemalangan berlaku. Ini adalah kebohongan yang tidak berbahaya yang akan membuat perbezaan besar dalam pembayaran anda dan tidak akan penting kepada syarikat insurans besar, bukan?

Salah. Setiap senario ini memenuhi syarat sebagai penipuan insurans. "Penipuan insurans ditakrifkan sebagai seseorang yang cuba mendapatkan manfaat daripada syarikat insurans yang dia tidak berhak," kata Margaret Fleming, penyiasat kanan dengan Biro Ladang Carolina Selatan dan ahli Penyelidik Penipuan Insurans South Carolina.

Penipuan insurans boleh mengambil banyak bentuk, dan tidak kira bentuknya, itu bermakna kerugian besar bagi penanggung insurans. "Malah, jika penipuan adalah perniagaan, ia akan menjadi syarikat Fortune 500," tambah Fleming. Atas sebab ini, memerangi penipuan adalah keutamaan yang serius bagi penanggung insurans, dan syarikat telah mengembangkan banyak taktik untuk mengambil pelaku.

Apakah penipuan insurans?

Industri insurans biasanya mengenali dua jenis penipuan: keras dan lembut. "Penipuan keras adalah apabila seseorang sengaja membuat tuntutan," kata Fleming. "Penipuan lembut adalah apabila seseorang menambah unsur penipuan kepada tuntutan yang sah."

Dana Kerr, profesor pengurusan risiko dan insurans di University of Southern Maine School of Business, menjelaskan: "Mengatakan seseorang mencuri cincin perkahwinan anda apabila anda kehilangannya di bawah pembuangan sampah - itu penipuan keras. Ia agak mudah untuk dikesan. Penipuan lembut akan merangkumi anggaran insurans, atau menyalahtafsirkan diri pada permohonan untuk liputan."

Pengguna boleh mengaitkan penipuan "keras" dengan penjenayah kerjaya, tetapi pada hakikatnya, semua jenis orang melakukan segala jenis penipuan. "Terdapat potensi untuk aktiviti penipuan di mana-mana dalam proses tuntutan insurans," kata Kerr.

Bagaimana syarikat mengesan penipuan insurans?

Beberapa jenis penipuan insurans lebih sukar untuk dikesan daripada yang lain - tetapi tidak ada yang mustahil. Profesor kewangan di Universiti Hawaii-Manoa, Jing Ai, menjalankan penyelidikan untuk membantu memperbaiki program pengesanan penipuan komputer syarikat insurans.

"Kami menggunakan teknik statistik untuk menentukan faktor yang menyumbang kepada penipuan dan bagaimana mereka menyumbang," kata Ai. "Ada penunjuk biasanya, misalnya, ada laporan polis atau sama ada ia terjadi pada waktu malam. Satu faktor tidak bermakna ia adalah penipuan, tetapi kejadian yang mempunyai laporan polis hanya sedikit kurang mencurigakan."

Banyak syarikat insurans yang lebih besar telah menggunakan program pengesanan penipuan ini. "Syarikat insurans mungkin tidak memerlukan manusia yang terlibat dalam permulaan proses itu," kata Ai. "Kami berharap dapat membantu mereka memperuntukkan sumber mereka. Jika mereka hanya mempunyai begitu banyak waktu pakar, bagaimanakah mereka dapat mengutamakan kes-kes yang paling mencurigakan? "

Tidak kira bagaimana syarikat insurans mengesan penipuan, manusia perlu menyiasatnya. Sebaik sahaja kes tertentu ditandakan kerana penipuan, Kerr berkata, "fail itu akan dihantar kepada SIU syarikat insurans, atau unit penyiasatan khas, yang mungkin menggunakan polis bersara dan profesional penguatkuasa undang-undang lain. Jabatan ini mengikuti melalui tuntutan bendera merah ini, cuba mengenal pasti orang-orang yang penipuan dalam beberapa cara dan mengumpul bukti."

Sekiranya unit penyiasatan syarikat insurans mendapati bukti penipuan yang kuat, ia mempunyai beberapa pilihan. "Mereka mungkin cuba untuk menyelesaikan dengan yang diinsuranskan, yang biasanya bermaksud menolak tuntutan atau menjatuhkan dasar," kata Ai. "Itu dalam kes yang kurang serius."

Dalam kes-kes yang lebih serius, penguatkuasaan undang-undang tempatan, negeri atau bahkan persekutuan boleh terlibat sama ada untuk membantu menyiasat selanjutnya atau mendakwa. Banyak negeri sekarang mempunyai bahagian jenayah insurans khusus untuk menguatkuasakan undang-undang yang berkaitan. "Ia boleh menjadi salah faham atau kejahatan," kata Kerr.

Apa yang berlaku apabila sebuah syarikat mengenakan tuntutan penipuan?

Syarikat insurans mempunyai pelbagai cara untuk menyiasat penipuan. Dalam pengalaman Kerr, kerja detektif yang baik dan lama masih menjadi sebahagian daripada proses itu. "Kami akan mengupah firma penyiasatan untuk keluar dan merakam video yang ada pada kompil pekerja. Tetapi di sana mereka akan, semasa musim memburu, mengangkut bangkai rusa 200 paun keluar dari hutan. Mereka mungkin masih cedera, tetapi mungkin mereka tidak begitu teruk."

Walau bagaimanapun, penyiasatan insurans tidak lagi memerlukan kerja keras yang banyak, terima kasih kepada penyebaran media sosial. "Syarikat insurans telah mengupah orang yang hanya bekerja untuk menjelajah Facebook, Instagram, Twitter, mencari orang yang telah mengutip tuntutan insurans, tetapi mereka baru saja selesai perlumbaan 10K. Sekiranya mereka tidak didakwa, sekurang-kurangnya syarikat insurans boleh membenarkan faedah yang dihentikan, "kata Kerr.

Beliau menambah, "Sebelum media sosial, ia amat sukar. Sekarang, penuntut melakukan kebanyakan kerja untuk anda. "

Apa yang boleh dilakukan oleh pengguna?

Pertama, pengguna boleh mengetahui apa yang menjadi penipuan - dan tidak melakukannya. Agensi penguatkuasa undang-undang mengambil penipuan dengan serius, dan ia boleh dikenakan penalti teruk, sehingga dan termasuk penjara. Untuk kes-kes yang salah, denda lebih biasa.Ia juga mempunyai kesan kepada pemegang polisi yang tidak bersalah. FBI menganggarkan bahawa purata keluarga A.S. membayar $ 400 hingga $ 700 setahun dalam premium tambahan kerana penipuan.

Pengguna yang mengesyaki penipuan juga boleh memberikan penguatkuasaan undang-undang. Fleming menggalakkan mereka melaporkan apa-apa kejadian kepada biro penipuan insurans negara jika mereka mempunyai satu - dan yang paling banyak dilakukan. Mereka juga boleh menghubungi syarikat insurans atau Biro Jenayah Insurans Kebangsaan di 800-835-6422.

Imej bentuk kemalangan melalui Shutterstock.