Copay vs. Coinurance: Perbezaan dan Kenapa Mereka Penting

Insurans kesihatan tidak seperti insurans lain yang anda beli: Walaupun selepas anda membayar premium, terdapat kos yang rumit dan berterusan.

Sekiranya anda mempunyai insurans hayat, anda membayar premium anda dan penerima anda menerima bayaran tersebut. Dengan insurans auto, anda membayar premium anda dan kadang-kadang ditolak untuk pembaikan selepas kemalangan, maka insurans membayar untuk yang lain.

Tetapi dengan insurans kesihatan, anda membayar premium, boleh ditolak, dan kemudian kebanyakannya anda terus membayar setiap kali anda pergi ke doktor, ahli farmasi atau hospital. Dan apabila ia datang kepada kesihatan anda, itu bukan masalah sekiranya anda memerlukan insurans itu - ia adalah masalah apabila. Sekiranya anda jatuh sakit atau cedera dan tidak tahu bagaimana insurans kesihatan berfungsi, anda boleh menjadi salah satu daripada berjuta-juta setiap tahun yang ditangkap oleh bil perubatan yang tinggi.

Adalah penting untuk memahami asas-asas insurans kesihatan supaya anda boleh membuat keputusan kewangan yang tepat untuk keluarga anda sebelum anda memerlukan penjagaan. Dengan cara itu, anda boleh memberi tumpuan lebih kepada penyembuhan apabila tiba masanya. Inilah asas kami mengenai bagaimana kos insurans kesihatan berfungsi.

Definisi perkongsian kos

Sebelum anda memahami bagaimana ia berfungsi bersama, mari kita berikan syarat-syarat perkongsian kos yang khusus untuk insurans kesihatan.

Premium: Bayaran bulanan yang anda buat untuk mempunyai insurans kesihatan. Seperti keahlian gim, anda membayar premium setiap bulan walaupun anda tidak menggunakannya, atau anda kehilangan perlindungan. Sekiranya anda cukup beruntung mempunyai insurans yang diberikan oleh majikan, syarikat mengambil semua atau sebahagian daripada premium.

Copay: Copay anda adalah kadar yang telah ditetapkan yang anda bayar untuk perkhidmatan penjagaan kesihatan pada waktu penjagaan. Sebagai contoh, anda mungkin mempunyai $ 25 copay setiap kali anda melihat doktor penjagaan utama anda, copay $ 10 untuk setiap ubat bulanan dan copay $ 250 untuk lawatan bilik kecemasan.

Deductible: Yang boleh ditolak adalah berapa banyak yang anda bayar sebelum insurans kesihatan anda mula meliputi sebahagian besar bil anda. Secara umum, jika anda mempunyai $ 1,000 yang boleh ditolak, anda perlu membayar $ 1,000 untuk penjagaan anda sendiri sebelum pensyarah anda mula meliputi sebahagian besar kos. Risiko boleh ditolak setiap tahun.

Jaminan kewangan: Peruntukan insurans ialah peratusan caj perubatan yang anda bayar, dan selebihnya dibayar oleh pelan insurans kesihatan anda, selepas deduktif anda telah dipenuhi. Sebagai contoh, jika anda mempunyai 20% insurans bersama, anda membayar 20% daripada setiap bil perubatan, dan insurans kesihatan anda akan meliputi 80%.

Puncak maksimum: Paling banyak yang anda perlu bayar dalam satu tahun, dari saku, untuk penjagaan kesihatan anda sebelum insurans anda meliputi 100% bil. Pelan Akta Penjagaan Terjangkau yang dijual di pasaran, had 2016 ialah $ 6,850 untuk individu dan $ 13,700 untuk keluarga, tetapi anda mungkin berbeza jika anda mempunyai dasar yang ditaja oleh majikan.

Bagaimana ia berfungsi bersama-sama

Dasar insurans kesihatan datang dalam pelbagai pilihan perkongsian kos. Manakala sesetengah polisi mempunyai premium yang rendah dan deduktibles tinggi dan had maksimum poket, yang lain adalah bertentangan dengan kadar bulanan yang tinggi dan deduktibles yang lebih rendah dan had luar poket. Sekiranya anda membeli insurans kesihatan, anda perlu membuat keputusan di antara HMO, PPO, rancangan POS dan lain-lain jenis.

Secara umum, ia berfungsi seperti ini: Anda membayar premium bulanan hanya untuk mendapatkan insurans kesihatan. Apabila anda pergi ke doktor atau hospital, anda membayar sama ada kos penuh untuk perkhidmatan, atau copays seperti yang digariskan dalam polisi anda. Sebaik sahaja jumlah yang anda bayar untuk perkhidmatan, tidak termasuk copayar, menambah sehingga jumlah boleh ditolak dalam setahun, syarikat insurans anda mula membayar sebahagian besar bil perubatan anda, biasanya 60% hingga 90%. Peratusan yang lain yang anda bayar dipanggil insurans bersama.

Anda akan terus membayar copai atau coinsurans sehingga anda mencapai maksimum keluar untuk pungutan polisi anda. Pada masa itu, syarikat insurans anda akan mula membayar 100% bil perubatan anda sehingga tahun polisi berakhir atau anda menukar rancangan insurans, yang mana lebih dahulu.

Tetapi hanya ada satu kaveat: Itulah bagaimana ia berfungsi hanya jika anda selalu memilih doktor, klinik dan hospital yang betul - mereka yang berada dalam rangkaian pembekal pelan kesihatan anda. Sekiranya anda menggunakan doktor di luar rangkaian, anda boleh berada di cangkuk untuk keseluruhan bil, bergantung pada jenis polisi yang anda miliki. Ini membawa kami kepada tiga definisi berkaitan yang perlu anda fahami:

Rangkaian: Kumpulan doktor dan pembekal yang bersetuju menerima insurans kesihatan anda. Penanggung insurans kesihatan berunding dan kadar kontrak untuk penjagaan dengan doktor, hospital dan klinik tertentu yang umumnya lebih rendah daripada harga tunai mereka.

Out-of-network: Ini merujuk kepada pembekal yang mana rancangan insurans anda tidak merundingkan kadar diskaun. Jika anda berhati-hati dari pembekal rangkaian luar, anda mungkin perlu membayar keseluruhan bil sendiri atau hanya sebahagian. Bahagian caj luar rangkaian anda hendaklah ditunjukkan dalam ringkasan dasar insurans anda.

Dalam rangkaian: Seorang pembekal yang telah bersetuju untuk bekerjasama dengan pelan insurans anda dan telah merundingkan kadar pembayaran yang lebih rendah. Apabila anda masuk ke dalam rangkaian, bil anda biasanya akan lebih murah daripada jika anda keluar dari rangkaian dan apa yang anda bayar akan dikira ke arah maksimum deductible dan out-of-pocket anda.

Mengira kos

Untuk menggambarkan dengan contoh, mari kita gunakan seseorang - kita akan memanggilnya Prudence - untuk menerangkan asas perlindungan kesihatan.Kos anda akan berbeza berdasarkan dasar anda, jadi anda perlu melakukan perhitungan anda setiap tahun apabila menghadapi kos perubatan.

Asas-asas: Prudence adalah tunggal dan mempunyai deductible tahunan sebanyak $ 1,200. Pelan insuransnya juga mempunyai copays, yang tidak boleh dikira ke atas potongannya. Selepas dia memenuhi deductible, syarikat insuransnya membayar 80% bil perubatannya, meninggalkan Prudence dengan pembayaran bersama sebanyak 20%.

Senario ini: Prudence masuk untuk pemeriksaan tahunan dan beberapa kerja darah rutin. Kerana dia pergi ke pembekal dalam rangkaian, ini adalah lawatan penjagaan pencegahan percuma. Walau bagaimanapun, berdasarkan fizikalnya, doktor penjagaan utamanya berfikir Prudence harus melihat pakar neurologi, dan pakar saraf mengesyorkan MRI.

Salinan untuk seorang pakar dalam rangkaian mengenai rancangannya ialah $ 50, yang mesti dibayarnya, sementara penanggung insuransnya akan meliputi bayaran saraf ahli saraf. Pembekal MRI paling rendah di kawasannya berada dalam rangkaian penanggung insuransnya dan akan mengenakan bayaran $ 1,000 untuk MRI, termasuk kos radiolog untuk menafsirkan imbasan.

Pengimbasan pencitraan seperti ini adalah "tertakluk kepada potongan" di bawah dasar Prudence, jadi dia mesti membayarnya sendiri, atau keluar dari poket, kerana dia belum memenuhi potongannya. Jadi syarikat insuransnya tidak akan membayar apa-apa ke kemudahan MRI.

• Jumlah kos out-of-pocket: $ 50 untuk copay neurologi + $ 1,000 untuk imbasan = $ 1,050.

Kebanyakan bantuannya, imbasan MRI Prudence kembali normal. Kemudian pada tahun itu, dia jatuh semasa mendaki dan mencederakan pergelangan tangannya. Prudence tahu kemudahan kecemasan berada dalam rangkaian pembekalnya, jadi dia menuju ke bilik kecemasan dalam rangkaian, yang mana dia mempunyai copay $ 100. Jumlah bil untuk bilik kecemasan selepas copay datang kepada $ 3,400.

Prudence hanya membayar $ 1,000 dari $ 1,200 yang boleh ditolak setakat ini, jadi dia berhutang $ 200 dari bil ER sekarang. Dia perlu membayar ini sebagai tambahan kepada copay $ 100 yang telah dia bayar, dan selepas itu syarikat insuransnya membayar sebahagian daripada jumlah bil ER. Selepas dia membayar $ 200, bil ER akan menjadi $ 3,200. Daripada ini, pelan kesihatannya akan membayar 80%, atau $ 2,560, meninggalkan Prudence dengan baki 20%, atau $ 640.

• Jumlah kos saku poket: $ 100 untuk copay ER + $ 200 untuk baki yang boleh ditolak + 20% baki bil ER ($ 640) = $ 940.

Prudence kini telah membayar $ 1,990 ke atas kos perubatannya tahun ini, tidak termasuk premium. Sekiranya dia cedera lagi atau sakit, dia masih perlu membayar 20% bil perubatannya sehingga dia mencapai maksima keluar dari poketnya.

Walaupun matematik mungkin kelihatan menakutkan, memahami cara kerja insurans kesihatan anda dapat menjimatkan wang dan kesedihan di jalan - mungkin pada masa yang paling anda perlukan.

Halaman ini dikemaskini 16 September 2016.

Lacie Glover adalah seorang penulis kakitangan di Investmentmatome, sebuah laman web kewangan peribadi. E-mel: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.