Formula Dadah Anda: Bagaimana Ia Berfungsi dan Apa Yang Tahu

Sekiranya anda terpaksa melompat melalui gelung untuk mendapatkan preskripsi yang dilindungi oleh insurans kesihatan anda, anda mempunyai pengetahuan langsung mengenai rumusan ubat.

Apabila ia berkaitan dengan insurans kesihatan, dadah berbeza dengan kos perubatan lain. Penanggung insurans tidak membayar preskripsi melalui pengebilan berkod, cara mereka membayar untuk lawatan doktor, peperiksaan atau perkhidmatan hospital. Sebaliknya mereka mempunyai formulari, atau senarai ubat-ubatan yang diluluskan yang mereka bersetuju untuk membantu melindungi, jadi apabila anda mengisi preskripsi anda, anda tidak membayar harga penuh.

Proses formulasi sepatutnya menjimatkan wang untuk anda dan syarikat insurans anda, tetapi ia sering menjadi masalah. Untuk mendapatkan ubat yang mahal dilindungi, anda perlu terlebih dahulu mencuba yang sama, atau dapatkan doktor anda membuktikan anda memerlukannya, dan itu boleh mengambil minggu.

Walaupun anda tidak menghadapi keadaan sedemikian sekarang, ambil masa beberapa minit untuk mengetahui bagaimana formulari ubat berfungsi. Ia mungkin menjimatkan lengan dan kaki, dan sakit kepala, di bawah jalan.

Bagaimana formula formulanya ditentukan

Ubat ke atas formulari dipilih oleh panel pakar yang bebas daripada syarikat insurans anda, yang dikenali sebagai jawatankuasa farmasi dan terapeutik (P & T). Panel ini termasuk doktor, jururawat, ahli farmasi dan pakar klinikal lain.

Jawatankuasa P & T membina, menguruskan dan mengemaskini borang yang dikerjakannya. Kumpulan itu bermesyuarat secara kerap untuk membincangkan ubat baru, data keselamatan, maklumat preskripsi yang diluluskan oleh FDA, keputusan percubaan klinikal dan cadangan doktor untuk memastikan formatnya terkini. Akibatnya, ubat-ubatan pada formulari boleh berubah pada bila-bila masa.

Jawatankuasa ini biasanya meninggalkan keputusan kos sehingga pengurus manfaat atau syarikat insurans, yang merupakan syarikat pihak ketiga yang mengendalikan formulanya. Apabila dua atau lebih ubat sama-sama berkesan dan selamat, dan harga yang sama, kedua-duanya boleh dimasukkan ke dalam formulary, walaupun faktor-faktor lain mungkin berlaku.

Bagaimana formulari ubat berfungsi

Formula ubat sering didefinisikan sebagai senarai ubat-ubatan pengasurans kesihatan anda bersetuju untuk membayar, sekurang-kurangnya sebahagiannya untuk sebarang penyakit atau petunjuk yang diberikan. Walaupun itu benar, ia adalah satu senarai yang rumit yang juga merangkumi proses untuk mendapatkan anda ubat yang tepat untuk keadaan anda, yang mungkin bukan yang pertama menetapkan doktor anda.

Formulari terbahagi kepada dua hingga lima kumpulan berdasarkan harga, yang dipanggil tier. Setiap peringkat biasanya dikaitkan dengan copay, yang merupakan kadar rata yang anda bayar untuk ubat di farmasi. Berikut adalah contoh format empat perkara biasa, walaupun mungkin sedikit berbeza:

• Tahap 1, $ 20 copay: ubat yang sangat murah, kebanyakannya generik.
• Tahap 2, $ 40 copay: ubat generik kos yang lebih tinggi dan ubat nama jenama murah.
• Tahap 3, $ 60 copay: ubat nama jenama yang tidak ada generik.
• Tier 4, $ 100 + copay: ubat kos tinggi atau ubat khusus seperti kemoterapi.

Dalam beberapa rancangan kesihatan, anda perlu membayar harga penuh untuk ubat sehingga anda memenuhi deductible anda sebelum anda boleh jatuh untuk membayar hanya copays - itu yang paling biasa dalam pelan insurans kesihatan yang boleh dikurangkan. Daripada copays, formulari lain boleh menggunakan insurans bersama, di mana anda membayar peratusan kos dadah, biasanya 10% hingga 40%.

Di samping itu, formulasi ubat berbeza oleh penanggung insurans dan mungkin mempunyai sekatan berikut:

• Kebenaran terlebih dahulu: Doktor anda mungkin perlu mendapatkan kebenaran daripada penanggung insurans anda untuk menetapkan ubat tertentu.
• Terapi langkah: Sebelum anda dapat menggunakan ubat baru atau mahal, anda perlu terlebih dahulu mencuba ubat yang berharga murah untuk petunjuk yang sama.

Proses-proses ini boleh mengambil sedikit masa, tetapi ia bertujuan untuk memastikan kos rendah untuk penanggung insurans dan anda. Dalam banyak kes, "ada ubat-ubatan yang lebih baru dan lebih mahal yang, walaupun inovatif dan bermanfaat untuk pesakit tertentu, tidak diperlukan untuk penduduk pesakit yang lebih besar," kata Jennifer Luddy, juru bicara Skrip Ekspres, pengurus manfaat farmasi terbesar di negara itu. Dalam banyak kes, ubat yang sama yang berfungsi dengan baik dan kos yang kurang tersedia.

Bekerja di dalam formulary anda

Bahagian kos ubat anda akan bergantung pada jenis pelan insurans yang anda miliki dan tahap ubat yang ada. Dalam pelan kesihatan yang lebih berpandukan, seperti HMO atau EPO, doktor anda mungkin mempunyai pengetahuan tentang formulari anda dan mengetahui ubat-ubatan yang boleh diresepkan, atau dengan mudah dapat melihatnya. Jika anda mempunyai pelan PPO atau titik perkhidmatan (POS), anda mungkin mendapati ia berguna untuk membawa salinan formulary anda ke lawatan anda, sama ada anda mencetaknya dari portal insurans anda atau membawa salinan elektronik.

Jika ubat yang anda ambil dikeluarkan dari formulari, penanggung insurans anda harus memberi notis bertulis kepada anda. Sekiranya anda seorang penerima Medicare dan ubat anda menjadi bukan formulari, anda juga boleh diberi ubat bernilai 60 hari supaya anda mempunyai masa untuk beralih kepada ubat lain.

Sebagai sebahagian daripada manfaat farmasi anda, anda mungkin dapat menjimatkan wang dengan mengubah cara anda mendapatkan ubat anda. Kebanyakan formulari mempunyai pilihan untuk anda menerima ubat anda melalui mel dan bukannya pergi ke farmasi bata-dan-mortar. Jika anda mempunyai soalan mengenai ubat anda, anda boleh menghubungi perkhidmatan pesanan mel dan meminta ahli farmasinya, sama seperti yang anda lakukan jika anda pergi ke farmasi sendiri.

Anda mungkin tidak tahu bahawa, seperti doktor dan hospital, farmasi juga boleh dimiliki oleh rangkaian pembekal. Penanggung insurans sering mempunyai rangkaian farmasi pilihan yang menawarkan harga yang lebih rendah kepada anda dan syarikat insurans anda untuk ubat-ubatan tertentu."Sesetengah rancangan menawarkan rangkaian luas, tetapi yang lain juga boleh menawarkan 'rangkaian farmasi pilihan,'" kata Luddy. "Jika rancangan anda mempunyai rangkaian pilihan, anda mungkin akan mempunyai copay yang lebih rendah jika anda menggunakan farmasi dalam rangkaian pilihan itu."

Semak laman web pelan kesihatan anda untuk mengetahui sama ada terdapat farmasi pilihan atau pesanan pesanan yang disenaraikan.

Lacie Glover adalah seorang penulis kakitangan di Investmentmatome, sebuah laman web kewangan peribadi. E-mel: [email protected]. Twitter: @LacieWrites.