Apakah Penjelasan Manfaat (EOB)?

Selepas melawat doktor, kebanyakan orang menerima penjelasan mengenai faedah, atau EOB, dari syarikat insurans mereka. Tetapi apa itu? Biasanya ia dilabel "bukan bil," tetapi ia kelihatan seperti satu. Jika anda telah menerima EOB dan reaksi awal anda adalah kekeliruan, anda tidak bersendirian. Berikut adalah pecahan EOB biasa.

Maklumat di bahagian atas EOB anda

Bahagian atas EOB termasuk alamat dan nombor telefon pelanggan perkhidmatan syarikat insurans anda, sehingga Anda dapat menghubungi mereka dengan pertanyaan. Juga di dekat bahagian atas adalah nama anda, nama pemegang polisi utama dan nombor pengenalan pesakit (ID) anda. Jika anda adalah pemegang polisi utama, nama anda mungkin berada di sana dua kali.

Bahagian lain di bahagian atas adalah maklumat pembekal penjagaan kesihatan anda. Dalam banyak kes, ini akan menjadi doktor anda, tetapi jika anda mempunyai pencitraan atau kerja makmal, ia boleh menjadi nama kemudahan itu. Bahagian ini juga akan mempunyai tarikh proses dan nombor tuntutan. Nombor tuntutan bukan nombor ID atau nombor polisi anda, kerana setiap perkhidmatan yang dikenakan untuk insurans kesihatan anda mempunyai nombor tuntutan yang berbeza. Tarikh proses adalah hari insurans anda memuktamadkan keputusannya mengenai tuntutan itu.

Maklumat dalam badan EOB anda

Di bawah maklumat yang mengenal pasti, syarikat insurans anda biasanya termasuk penyata pendek, atau jadual, meringkaskan tuntutan tersebut. Jadual itu mengelirukan, jadi mari kita terangkan secara terperinci. Perlu diingat bahawa syarikat insurans tidak menganjurkan jadual EOB mereka dengan cara yang sama, jadi lajur yang anda lihat mungkin berada dalam susunan yang berbeza daripada di sini.

Tarikh khidmat: Setiap baris biasanya bermula dengan tarikh perkhidmatan - pada hari yang anda lihat doktor atau semasa prosedur dilakukan. Jika EOB anda adalah untuk prosedur pesakit luar, setiap baris akan mempunyai tarikh yang sama. Tetapi jika anda dimasukkan ke hospital dan tinggal semalaman, atau jika anda mempunyai siri perkhidmatan yang kompleks, mungkin terdapat lebih daripada satu tarikh yang disenaraikan.

Kod pengebilan medikal: Setiap perkhidmatan yang anda terima dikenal pasti dengan kod, yang menentukan bagaimana anda dibilkan. Terdapat empat jenis kod yang boleh dipaparkan di EOB anda.

• Kod HCPCS: Lima angka yang mengenal pasti bekalan dan ubat yang digunakan semasa lawatan pesakit luar. HCPCS adalah Sistem Pengkodan Prosedur Penjagaan Kesihatan.
• Kod CPT: Lima nombor digunakan untuk mengenal pasti prosedur atau ujian yang dilakukan oleh pembekal. CPT bermaksud Terminologi Prosedur Semasa. Kod CPT adalah sebahagian daripada HCPCS.
• Kod ICD-9: Sistem kod yang diberikan kepada setiap diagnosis dan prosedur. Kod ICD-9 adalah dari Klasifikasi Penyakit Antarabangsa, Semakan Sembilan.
• Kod Pendapatan: Sistem untuk mengenal pasti lokasi prosedur atau perkhidmatan pesakit dalam dan jumlah dolar yang berkaitan dengan prosedur. Kod pendapatan dilampirkan kepada tiga kod lain dan membantu kumpulan caj yang serupa.

Penting untuk diperhatikan bahawa tidak setiap EOB akan mempunyai empat kod. Jika EOB anda untuk tuntutan rawat jalan, ia akan mempunyai Kod Prosedur ICD-9, Kod Diagnosis ICD-9 dan Kod Pendapatan. Jika EOB adalah untuk perkhidmatan pesakit luar, ia hanya akan mempunyai kod Diagnosis HCPCS, CPT dan ICD-9 sahaja.

Tempat perkhidmatan: Kod ini mengenalpasti kemudahan yang anda lawati. Syarikat insurans anda mungkin tidak melindungi prosedur tertentu kecuali jika ia dilakukan dalam suasana tertentu, seperti hospital atau kemudahan penjagaan segera.

Jumlah caj: Inilah jumlah yang pembekal anda menanggung syarikat insurans anda. Inilah yang anda akan dikenakan jika anda tidak mempunyai insurans kesihatan.

Amaun yang dibenarkan: Sekiranya pembekal berada dalam rangkaian insurans anda, ini adalah jumlah untuk setiap perkhidmatan yang telah dipersetujui oleh syarikat insurans dan penjagaan kesihatan anda. Sekiranya garis kosong untuk lajur ini, insurans anda mungkin tidak melindungi perkhidmatan ini.

Jumlah tidak dilindungi: Ini adalah amaun yang tidak akan dibayar oleh insurans anda untuk perkhidmatan. Jika ia sama dengan caj, insurans anda mungkin tidak melindungi perkhidmatan ini.

Alasan kod: Kod ini menerangkan mengapa perkhidmatan tidak dilindungi atau bagaimana tuntutan diproses. Kod sebab biasanya pada halaman berasingan atau selepas jadual EOB.

Copay atau Copay: Jumlah tetap yang anda bayar untuk setiap perkhidmatan. Untuk banyak perkhidmatan, ini adalah satu-satunya jumlah yang anda tanggung, dan anda mungkin membayarnya apabila anda menerima perkhidmatan tersebut. Sumbangan tidak dikira ke atas deductible anda.

Deductible: Jumlah yang anda bayar sebelum pelan anda meliputi perkhidmatan. Yang boleh ditolak mungkin tidak terpakai bagi setiap perkhidmatan. Sesetengah perkhidmatan mungkin dilindungi dan anda hanya bertanggungjawab untuk bayaran balik. Anda akan bertanggungjawab terhadap perkhidmatan yang tidak dilindungi oleh pelan kesihatan anda, dan pembayaran tersebut tidak akan ditolak.

Amaun manfaat atau peratus dilindungi: Inilah peratusan perlindungan insurans anda untuk pembekal rangkaian. Tidak semua EOB mempunyai lajur ini, kerana ia biasanya ditetapkan untuk pembekal dalam rangkaian dan menjelaskan dalam ringkasan manfaat anda.

Jumlah pembayaran: Jumlah dolar yang syarikat insurans anda bersetuju untuk membayar pembekal anda. Dalam kebanyakan kes, mereka telah membuat pembayaran sebelum anda menerima EOB anda.

Disebabkan oleh pesakit: Jumlah yang anda bertanggungjawab untuk membayar kepada pembekal. Sekiranya jumlah itu sama dengan bayaran balik dan anda telah membayarnya, kos telah dilindungi untuk perkhidmatan ini oleh anda dan syarikat insurans anda.Jika lebih daripada copayment, atau anda belum membayar copay kepada pembekal, anda harus mengharapkan satu bil dari pembekal.

Penjelasan imej Manfaat melalui Shutterstock.