Rancangan Penjagaan Kesihatan Komersil vs. Insurans Sendiri

Pelan insurans diri dikecualikan daripada banyak peraturan insurans negeri, termasuk peraturan yang memberi mandat bahawa polisi insurans menawarkan peluang kepada pekerja untuk merancang pakej faedah alternatif, menerima wang dan faedah daripada program kesejahteraan pekerja, menerima faedah penjagaan tertentu dan dilindungi daripada faedah manfaat sepanjang hayat.

	Diinsuranskan secara Komersial	Insured sendiri
Siapa yang membayar kos penjagaan kesihatan?	Majikan membayar premium kepada syarikat insurans kesihatan; syarikat insurans membayar kos penjagaan kesihatan	Majikan membayar semua kos penjagaan kesihatan
Siapa yang melakukan kerja pentadbiran?	Syarikat insurans	Majikan, atau majikan menyewa pentadbir pihak ketiga
Siapa yang mengawal pelan penjagaan kesihatan?	Kerajaan negeri dan persekutuan	Kerajaan Persekutuan; pelan dikecualikan daripada banyak peraturan insurans negeri

Pelan insurans diri boleh menjadi lebih menjimatkan bagi majikan. Dengan memotong pihak ketiga, majikan dapat mengurangkan kos purata penjagaan kesihatan. Walau bagaimanapun, kelemahannya adalah bahawa insurans diri jauh lebih berisiko untuk majikan daripada rancangan komersil. Sekiranya pekerja mengalami sakit parah, majikan dengan pelan insurans diri perlu membayar kos rawatan, yang mungkin berjuta-juta. Kerana peningkatan risiko pelan kendiri, mereka secara tradisional hanya digunakan oleh syarikat-syarikat besar dengan sumber dan kestabilan untuk melindungi risiko-risiko ini; Walau bagaimanapun, perkembangan baru-baru ini telah mengubah keadaan.

Kontroversi terkini

Selepas Akta Penjagaan Terjangkau diumumkan, sesetengah syarikat insurans mula menawarkan pelan "insurans diri" di mana majikan menandatangani polisi stop loss, yang mengehadkan jumlah yang mesti dibayar oleh majikan dalam perbelanjaan perubatan yang besar, dan dengan itu mengurangkan risiko pelan insurans diri. Dalam rancangan ini, perniagaan tidak bertanggungjawab untuk tuntutan perubatan di atas batas stop loss, yang boleh serendah $ 10,000. Insurer membayar baki yang lain. Dengan memanggil program stop-loss ini insurans diri, syarikat insurans dikecualikan daripada mandat negeri tertentu (seperti yang disenaraikan di bahagian di atas). Walau bagaimanapun, beberapa pengkritik berpendapat bahawa had henti-henti di tempatnya bermakna bahawa ini bukan dasar polisi insurans diri.

Pengkritik mengatakan bahawa firma-firma ini cuba menargetkan syarikat-syarikat kecil dengan pekerja yang muda dan sihat, hanya menawarkan penjagaan ini kepada pekerja berisiko rendah. Dengan hanya memilih kumpulan yang paling sihat, firma-firma ini mengurangkan kepelbagaian asas pelanggan yang tersisa dan boleh menyebabkan premium meningkat bagi mereka pelanggan. Selain itu, mereka mengambil kesempatan daripada kelemahan dalam Akta Penjagaan Mampu. Akta Penjagaan Terjangkau menyatakan bahawa seseorang penanggung insurans harus membayar 80% dari hasil daripada premium dalam tuntutan untuk polisi kumpulan atau individu-tetapi pelan berhenti-kerugian dikecualikan daripada peraturan ini, yang membolehkan penanggung insurans membuat lebih banyak keuntungan dan memberi perlindungan yang kurang..

Penyokong, bagaimanapun, berhujah bahawa polisi insurans baru hanya menanggapi permintaan baru untuk penjagaan kesihatan murah untuk perniagaan yang kini dikehendaki untuk memastikan pekerja mereka di bawah Akta Penjagaan Mampu. Daripada mengambil kesempatan daripada kelemahan, penyokong percaya bahawa rancangan ini menawarkan alternatif yang sangat diperlukan untuk membeli rancangan penjagaan kesihatan mahal atau melibatkan diri dalam rancangan insurans diri yang berisiko bagi perniagaan kecil.

Badan Perundangan California mungkin akan membahaskan isu ini pada bulan Disember.

Imej orang perubatan dari Shutterstock